各乡镇人民政府，县政府有关部门：

    经县政府同意，现将《开云手机官网入口·（中国）官方网站2012年新型农村合作医疗实施方案》印发给你们，请认真组织实施。

 

 

 

 

                                                          二○一二年七月五日

 

 

开云手机官网入口·（中国）官方网站2012年新型农村合作医疗实施方案

 

    为确保2012年新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）工作顺利推进，扩大覆盖面，提高受益率，根据国务院办公厅《关于印发深化医药卫生体制改革2012年度主要工作安排的通知》（国办发〔2012〕20号）、辽宁省《关于印发2012年全省农村卫生工作要点的通知》（辽卫农卫字〔2012〕1号）及锦州市卫生局《关于做好2012年全市新型农村合作医疗工作的通知》（锦卫函〔2012〕45号）和开云手机官网入口·（中国）官方网站《关于新型农村合作医疗等有关问题的县长办公会议纪要》（黑政纪〔2012〕53号）精神，结合我县新农合工作开展情况，制定本方案。

    一、风险金提取

    在统筹基金中提取风险金，保持在当年统筹基金总额的10%。

    二、基金结余

    严格控制统筹基金结余，当年基金结余不超过本年度筹资总额的15%，基金累计结余不超过当年筹资总额的25%。

    三、补偿模式

    实行统一的门诊统筹和住院统筹补偿模式。即：参合农民在县域内定点医疗机构门诊和县域内（外）住院期间所发生的医疗费用均按一定的比例予以补偿。

    四、补偿办法

    （一）参合患者在县域内定点医疗机构就医，发生的门诊费用去除自费部分后，按规定比例给予补偿，个人门诊累计封顶线为4000元/年，不设起付线。参合患者在县域外就医发生的普通门诊费用及在非新农合定点医疗机构就诊的不享受补偿待遇。

    （二）2012年度个人全年补偿封顶线为6万元（门诊、住院累计补偿额）。当年出生婴儿患病，可随参合母亲享受补偿待遇，母子（女）共同累计计算封顶线。

    （三）住院费用补偿起付线：

    县域内定点医疗机构实行分段计算法，不设起付线；

    锦州市定点医疗机构为600元/次；

    锦州市以外定点医疗机构为800元/次。

    （四）年内患同一种疾病连续转院治疗的，只计算其中最高级别医疗机构的一次起付线。

    （五）对慢性肾功能衰竭（尿毒症）门诊血液透析、恶性肿瘤门诊放化疗、各种器官和组织移植术后门诊抗排异治疗等特殊慢性病门诊治疗费用，按相应级别住院比例补偿。在辽宁医学院附属第一医院、锦州市中心医院透析治疗的肾衰竭患者与县域内定点医疗机构透析的肾衰患者享受同等待遇，去除自费部分后补偿比例为80%，与其他疾病累计封顶线6万元。

    （六）农村孕产妇住院分娩医药费用按新农合规定给予补偿后，再执行专项补助。

    （七）在乡重点优抚对象医疗保障按照《锦州市人民政府办公厅关于调整在乡重点优抚对象医疗保障方式的通知》（锦政办发〔2010〕119号）规定执行。

    （八）对患有急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄6个病种的0—14周岁（含14周岁）儿童进行医疗救助，救助办法按照辽宁省卫生厅《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作实施意见》（辽卫函字〔2010〕578号）精神执行。

    （九）患有精神病（精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟滞除外）、法定传染病、结核病的参合患者：

    在市级专科定点医疗机构就诊，门诊和住院医药费补偿按锦州市卫生局《关于做好2012年全市新型农村合作医疗工作的通知》（锦卫函〔2012〕45号）县级标准执行。

    在县域内定点医疗机构就诊，门诊费用去除自费部分后补偿40%，住院医药费补偿按分段计算法补偿：0—400元为40%，401—5000元为80%，5000元以上为60%。

    （十）为推动中医事业发展，在县内定点医疗机构使用纯中药治疗，补偿比例提高10%。定点医疗机构必须分别开具中药、西药处方。

    （十一）在急诊观察室治疗的危、重、急患者发生急诊门诊医疗费用，治疗不超过7天的，按相应级别医疗机构住院补偿办法执行。

    （十二）在县内定点医疗机构就诊治疗以下疾病实行单病种付费限额补偿制度，单病种患者发生医药费总额小于单病种补偿金额时，依据相应级别分段计算法补偿，超出收费最高限额部分费用由定点医疗机构承担。

 

单病种 名称	县级医院		乡级医院
	收费最高限额	补偿金额	收费最高限额	补偿金额
阑尾炎	3200元	2300元	2700元	2000元
疝气	2500元	1700元	2000元	1500元
剖宫产	2800元	2000元	2300元	1700元
子宫肌瘤	3900元	2800元	3300元	2400元
正常分娩	1500元	1100元	1100元	800元

    五、补偿比例

    （一）门诊

    乡级定点医疗机构门诊补偿比例为40%;县级定点医疗机构门诊补偿比例为30%。

    全面开展村级新农合定点补偿工作。每个村确定1所承担预防保健工作的村级新农合定点医疗机构，村级定点医疗机构应达到标准化设置要求。村级门诊补偿比例为80%，封顶线为25元，以家庭为单位共同使用，并计入年累计补偿。

    （二）住院

    参合患者在县、乡级定点医疗机构住院医疗费补偿按分段计算法补偿：

    乡级：0—300元补偿比例为40%，301—2000元补偿比例为80%，2000元以上补偿比例为60%。

    县级：0—400元补偿比例为40%，401—5000元补偿比例为75%，5000元以上补偿比例为60%

    参合患者在县域外住院期间发生的住院医疗费，去除起付线和自费部分后，补偿比例为45%。参合患者在住院当日发生与住院病因相关的同一医院门诊费用，按住院费用补偿。

    （三）全面开展提高儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染等8种重大疾病医疗保障水平工作。

    其中：儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌继续按锦州市卫生局《关于做好2011年全市新型农村合作医疗工作的通知》（锦卫函〔2011〕48号）精神执行。艾滋病机会性感染（国产药物治疗）、耐多药肺结核定额为4万元，定额内按70%补偿，超出定额部分按定点医院级别确定的补偿比例进行补偿。

    （四）重性精神病（精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟滞）市以下和市以上（含市级）定点医院分别按每床日80元和100元标准补偿。日均费用分别控制在130和150元以内，超过部分由医疗机构承担。县、市级定点医院费用限额分别为1.5万元和2万元，限额内按上述标准补偿，超过限额部分按定点医院级别规定比例补偿。

    （五）在县、乡两级定点医疗机构开展将肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12种疾病纳入重大疾病保障范围，补偿比例执行县、乡两级医疗机构分级分段按比例补偿。

    六、补偿办理机构和补偿手续

    （一）参合患者在县域内定点医疗机构就诊后，直接在该定点医疗机构补偿。

    （二）经转诊至县域外就诊的参合患者到县新农合管理中心办理补偿，补偿时需提供下列材料：

    1. 合作医疗卡、参合患者身份证或户口簿；

    2. 住院医疗费原始收据;

    3. 住院病志复印件并加盖医院公章；

    4. 住院医疗费用总清单；

    5. 转往上级医院的转诊审批表。

    （三）在急诊观察室治疗的危、重、急患者发生急诊门诊医疗费用，按相应级别医疗机构住院补偿办法补偿，补偿时需提供下列材料：

    1. 合作医疗卡、身份证或户口簿、村镇患病证明；

    2. 急诊门诊留观病志；

    3. 急诊门诊费用清单；

    4. 原始门诊收据。

    说明：婴儿患病提供《新生儿医学出生证明》；外伤患者提供村镇外伤情况证明；长期外出务工、读书、串亲期间患病需就诊于新农合定点医疗机构，补偿时提供居住地社区证明或暂住证、户口所在村镇患病证明等相关材料，他人代办补偿需提供代办人身份证。

    七、补偿时限

    参合人员必须在2013年2月28日前申请办理补偿，超过时限的不能享受补偿待遇，责任由参合人员自负。

    八、转诊管理

    （一）参合患者因病情需转诊到省域内定点医疗机构就医，由县级定点医疗机构转诊，开具转诊单，到县新农合管理中心登记后转出。未经县级定点医疗机构转诊或未到县新农合管理中心登记，不享受补偿待遇，危、重、急患者除外，补偿时审核相关手续。

    （二）凡省内定点医疗机构能够诊治的，不得转至其他省医疗机构就医。对个别执意要外转的参合农民患者，可尊重其外转意见，但其转诊地点必须是省域外三级甲等以上医疗机构或有特长的专科医疗机构，且是当地省级卫生行政部门指定的新农合定点医疗机构。

    九、药品目录和诊疗项目

    （一）参合患者在县域内定点医疗机构用药范围按照辽宁省卫生厅《关于印发辽宁省新型农村合作医疗药品目录(2010年版)的通知》（辽卫字〔2010〕8号）规定执行。

    （二）县域外定点医疗机构用药范围按照《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》规定执行。市级定点医院就诊患者甲类药品全额按比例补偿，乙类药品按照85%比例核销后按比例补偿。

    （三）诊疗项目依据辽宁省卫生厅、辽宁省财政厅《关于印发辽宁省新型农村合作医疗项目范围的通知》（辽卫函字〔2004〕438号）精神执行。

    十、定点医疗机构的考评

     定点医疗机构定点期限为一年，根据定点医疗机构年内对新农合政策的执行情况，依据《2012年开云手机官网入口·（中国）官方网站新型农村合作医疗实施方案》规定和《新农合工作协议书》，经县新农合管理中心年末考评，对达标的定点医疗机构确定下一年定点医疗机构的准入资格，与其签定新一年新农合工作协议。

    十一、定点医疗机构的管理

    （一）住院次均费用规定

    1．为控制医疗费用不合理增长，确保新农合基金安全，按照国家新农合政策要求，县新农合管理中心按月审核定点医院次均费用，凡超过住院次均费用上限标准部分的补偿垫付款由定点医疗机构承担。县级住院次均费用标准为3400元，乡级住院次均费用标准为1800元。

    2. 严格控制患者的出入院标准，合理用药，杜绝分解住院、分解收费，同一种疾病15日内重复入院治疗的，按一人次计算，急特诊除外。

    3．定点医疗机构要严格按照卫生行政部门下发的《医疗机构执业许可证》执业范围的规定开展医疗服务项目，不得超范围执业。凡超范围执业发生的费用县合管中心不予结算。

    （二）扣除补偿垫付款规定

    县新农合管理中心按照《锦州市新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》、《新农合工作协议书》，对定点医疗机构实行动态管理，采取定期、不定期抽查及社会评议监督相结合的办法进行综合考核。对考核不合格或不接受考核的乡镇定点医疗机构、县级定点医疗机构或相关科室，视情节轻重给予警告、通报批评、扣除违约金、停止月结算、限期整改等处理，直至整改合格后恢复月结算。对整改不合格的定点医疗机构取消或视同自动放弃定点医疗机构资格。具体规定如下：

    1．对不合理用药、不合理检查、不合理收费、分解收费、超物价标准收费等违规行为，除对不合理及超标部分金额不予结算外，同时按不合理金额部分的2倍扣除补偿垫付款。

    2．对门诊用药超标、出院带药超标、药品用量不符、滥用抗生素、不按梯度用药增加患者负担、目录外药品超标、住院期间药品用量与病志记载不符等违规行为，除不符部分金额不予结算外，同时按不合理金额部分的2倍扣除补偿垫付款。

    3. 参合患者出院结算同时定点医疗机构必须对参合患者予以垫付补偿，严禁拖欠补偿垫付款。如有不及时垫付补偿问题，按该患者补偿垫付款的2倍扣除补偿垫付款。

    4．对参合患者挂床期间发生的费用，除对定点医疗机构不予结算外，同时按挂床期间医药费总额的3倍扣除补偿垫付款。

    5．对假住院的，除对发生的医疗费不予结算外，按医药费总额的10倍扣除补偿垫付款，同时取消定点医疗机构资格。

    6. 新农合管理中心将对定点医疗机构进行年终考核，实行排分末位停止月结算整改制，即年底排名最后的定点医疗机构，限期整改。

    7．对于其他违规行为按有关规定进行处理。

    十二、基金管理

    县财政部门负责及时足额拨付财政补助资金，确保基金安全运行。严格按照财政部《关于印发< 新型农村合作医疗补助资金国库集中支付管理暂行办法>的通知》（财库〔2008〕33号）执行。财政补助资金直接拨付到县新农合基金专户，杜绝新农合基金截留、滞留的现象。认真执行国家财政部、卫生部下发的《新型农村合作医疗基金财务制度》，确保及时支付农民医药费用的补偿款。新农合基金要全部纳入财政专户管理和核算，实行收支两条线管理，专款专用，防止挪用新农合基金行为的发生，合作医疗基金全部用于参合农民的医药费支出。

    实行财务电算化记账。要严格执行《会计法》，加强对票据的审核与管理，严禁将发票复印件或审批表等作为原始凭证。参合患者必须在原始凭证上签字后，方可领取新农合补偿基金。

    十三、强化宣传

    为使新农合政策更加透明，各乡镇、各相关部门和单位要把宣传工作作为新农合工作的重点，在显著位置设立宣传栏，宣传新农合相关政策、参合患者就医流程及办理补偿所需材料、县新农合管理中心举报电话等，进一步提高参合农民对政策的知晓率，让参合农民提高认识，举报弄虚作假、徇私舞弊、冒名就医等行为，使新农合工作健康有序地开展。

    十四、实施时间

    凡2012年1月1日零时至2012年12月31日24时发生门诊、住院医疗费用的参合患者按此方案补偿。