各乡镇人民政府,县政府有关部门：

    经县政府同意，现将《开云手机官网入口·（中国）官方网站开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动实施方案》印发给你们，请组织实施。

 

　                                             开云手机官网入口·（中国）官方网站办公室

                                                  2018年11月23日

    (此件公开发布）

 

开云手机官网入口·（中国）官方网站开展打击欺诈骗取医疗保障

基金专项行动实施方案

 

    为贯彻落实《锦州市人民政府办公厅关于开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动的紧急通知》（锦政办明电〔2018〕44号）精神，规范医疗服务行为，加强医保基金监管，维护医保基金安全，决定各相关部门组成专项检查小组，利用一个半月时间，集中对全县定点医药机构开展专项检查行动，具体实施方案如下：

    一、行动范围

    全县所有定点医疗机构和定点药店。

    二、行动内容

    检查内容重点是骗取、套取医保基金的行为。包括：

    1. 通过虚假宣传、诱导参保人员住院等行为。

    2. 留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为。

    3. 人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据等行为。

    4. 协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等行为。

    5. 虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用等行为。

    6. 串换药品、器械、诊疗项目等行为。

    7. 分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等行为。

    8. 不合理诊疗和其他违法违规和欺诈骗保等行为。

    9. 医疗服务行为和医保基金支付使用存在的问题和漏洞等。

    检查2017年以来医保基金欺诈骗保行为，重大案件要向前延伸追溯。定点医疗机构应重点检查分解收费、超标收费、重复收费等违规收费和“大处方”、过度医疗等不合理医疗行为。定点零售药店应重点检查盗刷医保卡、城镇医保个人账户提现等违法行为。定点乡镇卫生院及村卫生室应重点检查新农合门诊医疗费统筹套现等违法行为。

    三、工作步骤

    （一）全面排查阶段（11月21日—11月25日）

    运用医保数据分析、智能监控、群众举报、明察暗访等手段，对定点医疗服务机构医保基金的支付使用情况进行深入排查，掌握疑点信息，锁定检查对象。依托医保（新农合）信息数据库，充分利用智能分析筛查可疑信息，提升检查精准性。重点是：

    1. 相对固定的参保人员群体多次同时办理住院。

    2. 不同住院参保患者化验、检查项目及结果、诊断、处方、费用雷同。

    3. 参保患者多次住院且时间间隔短、治疗项目接近或雷同；

    4. 不符合收治标准收住院。

    5. 单次超常规支出数额的个人账户资金支出。

     设立举报投诉电话：5789992（医保中心），5596002（新农合），及时受理、查处投诉举报。

    （二）集中检查阶段（11月26日—12月20日）

    结合智能监控筛查疑点，投诉举报线索，彻查定点医药机构在医疗服务过程中违法违纪行为，特别是要将有组织欺诈骗取医保基金的违法犯罪行为列为打击重点，集中检查，不留死角。

    充分利用各种途径掌握的问题线索，采取明察暗访、联合检查等多种方式，认真比对药品耗材等的购销存信息，仔细核查资金收入支出财务账目，细致查看住院患者病历，严肃认真地做好现场核查。在现场检查过程中，要做到严谨细致、程序规范、资料齐备；要全程记录检查过程、调查人和被调查对象、采集的证据、查实的问题等重点信息。做好证据采集、调查笔录、案情分析及资料归档工作，采集的证据要由被查单位负责人签字确认并加盖公章，调查笔录要由调查人和被调查对象共同签字确认，实现核查工作可倒查、可追责。做好相关调查资料的整理归档，做到一案一卷，目录资料齐全。

    （三）依法处理阶段（12月21日—12月24日）

    对查实的违法违规案例，人社、卫计、市场监管等部门。要根据各自职责依法依规进行处理。严厉打击有组织的欺诈骗保，严惩欺诈骗保的组织者和参与者，对相关责任人务必问责追责。

    1. 对违反医保服务协议的，严格按协议违规条款处理，视不同情形做出约谈、限期整改、暂停拨付、拒付违规费用、暂停协议、解除协议等处理；对医保医师、科室在医疗服务过程中严重或多次违反医保规定的，依据情节暂停或终止购买医师或该科室提供的医疗服务。

    2. 对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金的定点医疗机构和定点零售药店，由医疗保障行政管理部门责令退回骗取的医疗保险（新农合）基金，处骗取金额二倍以上五倍以下罚款，解除服务协议，对有组织团伙骗报、骗报金额巨大、社会影响恶劣的按上限处以罚款；直接负责的主管人员和其他直接负责人有职业资格的，移送有关部门依法吊销其执业资格。

    3. 对以欺诈、伪造证明证材料或者其他手段骗取社会保险待遇的人员，由医疗保障行政管理部门责令退回骗取的医疗保险（新农合）基金，处骗取金额二倍以上五倍以下罚款，对欺诈骗保组织者和骗报金额巨大的参与者按上限处以罚款。

    4. 对涉嫌犯罪的定点医疗机构及有关人员，医疗保障行政管理部门要依据《人力资源社会保障部公安部关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（人社部〔2015〕14号），依法将案件移送公安机关立案侦查，并积极配合公安机关侦查办案，持续跟进案件查处进展。按照“从严从快惩处”原则，对已掌握确凿证据、达到诈骗罪立案标准的案件，可暂不进行行政处罚，先移送公安部门调查处理；对公安部门决定不予立案或者立案后撤销的案件，应当依法依规做出处理。对于欺诈骗取的医保基金应依法追缴或追回；应予以行政处罚的，应当依法依规作出行政处罚决定；对拒不执行行政处罚决定的，应当依法申请人民法院强制执行。

    四、有关要求

    （一）加强组织领导

    此次专项行动成立开云手机官网入口·（中国）官方网站开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动领导小组（成员单位附后），领导小组成员单位要分工合作，紧密配合，抽调精干人员组成专门工作队伍，全面深入开展检查工作。

    （二）加大检查打击力度

    各单位人员根据本单位职能，各负其责，做好记录。对检查中发现的违法违规行为严肃处理、处罚，涉嫌犯罪的，视情节移送公安机关或纪委监委处理。县人社部门负责制定工作方案，规范管理定点医疗机构和定点药店，发现有违规行为给予处罚。县卫计部门要进一步规范医疗机构服务行为，督促医疗机构配合专项行动，对于存在问题的医疗机构勒令停业整改，性质严重的依法吊销营业执照，对涉嫌违法违规的医务人员依法取消行医资格。县公安部门要依法受理有关部门移送的欺诈骗保等涉嫌犯罪案件线索并立案侦办。县市场监管部门要全面彻查药品耗材供销存情况，为专项行动提供有力的数据支撑。对已发现涉嫌犯罪线索的，要迅速依法移送司法机关立案；对已立案侦查的，要集中力量，迅速查实；对已经侦结的案件，要尽快移交检查审判机关审理，从严从快惩处。     

    （三）建立周报告制度

    每周四12时前，县人社局（医保中心）和卫计局（新农合）将专项行动进展情况报送给县领导小组办公室，办公室汇总后，每周五12时前上报市医管局，重大情况第一时间上报。

    （四）加强宣传引导

    在医保（新农合）的定点医药机构、社区等公开场所广泛张贴宣传标语，让欺诈骗保违法的观念深入人心，对欺诈骗保违法犯罪行为产生有力震慑，促进定点医药机构合法经营、规范提供医疗服务，促使参保人员知法守法、依法享受医保权益。

    （五）建立长效机制

    坚持依法打击与源头治理并重，对发现的问题要认真剖析，举一反三，倒查医保基金监督管理中存在的问题短板，完善医保基金监管工作的制度机制，及时解决医保基金监管中存在的问题。医疗保险经办机构及各定点医药机构要加强日常监督，弥补工作环节存在的漏洞。完善医保基金监管工作制度，强化审计工作，及时发现、严肃查处违法违规行为，维护医保基金安全。

    在开展医保基金大检查的同时，县人社部门还要对城镇企业职工基本养老保险基金、城乡居民基本养老保险基金、机关事业单位基本养老基金、失业保险基金、工伤保险基金等管理使用情况进行全面排查，针对排查中发现的问题和漏洞，提出加强监督管理具体措施，并将排查情况上报县政府。