1问：职工基本医疗保险门诊共济保障机制的背景是什么？
答：2021年,李克强总理在政府工作报告中提出“建立健全门诊共济保障机制”后,国家、省、市政府均将其纳入了“十四五”医疗保障规划的重点工作。2021年4月,国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）；2021年12月，辽宁省政府办公厅印发了《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（辽政办发〔2021〕39号），要求2022年年底前启动实施；2022年8月，锦州市人民政府办公室印发了《关于建立健全锦州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案的通知》（锦政办﹝2022﹞14号），定于2022年12月1日起，组织实施。由此可见，建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制是由国家到省到地方自上而下的统一制度安排。
2问：为什么要建立职工医保门诊共济保障机制？
答：职工医保自建立以来，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和定点零售药店政策范围内费用支出”。随着社会经济的发展，个人账户的局限性也逐步凸显，由于是个人积累式的，导致健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家庭成员内部个人账户也不能互补，有病的不够用，没病的用不上。这次改革的核心就是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变，进一步发挥职工基本医疗保险统筹共济功能，切实减轻职工医保参保人员门诊医疗费用负担。
3问：“共济”指的是什么？
答：职工医保基金分为统筹账户基金和个人账户基金两部分。其中，个人账户就是我们通常说的医保卡里的钱。门诊共济机制不仅建立了统筹基金“大共济”的保障，而且创新实施了个人账户在特定家庭成员之间“小共济”的保障机制，进一步提升了个人账户的使用效率，降低家庭整体的医疗负担。
4问:门诊共济保障机制对门诊报销有什么影响？
答：在定点医疗机构就诊过程中发生的门诊费用，原来基本是靠个人账户、个人自费解决。新政策实施后，将多发病、常见病、慢性病等各类门诊政策范围内费用纳入职工医保门诊统筹保障范围，大大提高了门诊保障能力。
5问：建立健全职工医保门诊共济保障机制的主要内容是什么？
答：一是实施职工医保普通门诊统筹制度（以下简称普通门诊统筹）；二是实施个人账户改革，改进职工医保个人账户计入办法。
6问：职工医保门诊统筹的保障人群是什么？
答：正常参加我市职工基本医疗保险的在职职工和退休人员均享受普通门诊统筹待遇。
7问：什么是普通门诊统筹制度？普通门诊统筹待遇需要申请才能享受吗？在门诊发生什么样的费用给报销？
答：普通门诊统筹是指将参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的常见病、多发病医疗费用，纳入普通门诊统筹保障范围，由职工医保统筹基金（以下简称统筹基金）按规定予以支付的门诊保障制度；参保人员不需要申请即可在定点医疗机构门诊就医时享受普通门诊统筹待遇；普通门诊统筹支付范围与基本医疗保险（含生育保险）支付范围保持一致，合规医疗费用纳入报销范围，即符合基本医疗保险和生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施目录的医疗费用。
8问：产前检查、计划生育费用可以在门诊报销么？
答：参保人员发生的产前检查、计划生育等政策合规门诊费用（应由公共卫生经费支付的除外），纳入职工医保和居民医保普通门诊统筹支付范围。
9问：门诊报销是指直接在个人账户（医保卡）里扣钱吗？
答：不是的。普通门诊报销是指门诊医疗费用中合规医疗费由医保统筹基金直接支付，无需个人垫付。个人账户（医保卡）里的余额可以用来支付门诊医疗费用中需要个人负担的合规费用。
10问：职工医保普通门诊统筹设置门槛么？
答：设置。年度起付标准即门槛费，实行年度内累计计算，一年内只计算一次。年度起付标准：一级及按照一级医院管理的定点医疗机构为300元，二级定点医疗机构为400元，三级定点医疗机构为600元。
年度内，参保人员在低级别定点医疗机构享受普通门诊统筹待遇后，再次到更高级别定点医疗机构门诊就诊享受待遇时，门槛费需累计计算，即需要补足差额部分；在高级别定点医疗机构享受普通门诊统筹待遇后，再次到低级别定点医疗机构门诊就诊享受待遇时，不再收取门槛费。
11问：职工医保普通门诊统筹报销比例是多少？
答：一级及按照一级医院管理的定点医疗机构：在职职工60%，退休人员65%；二级定点医疗机构：在职职工60%，退休人员65%；三级定点医疗机构：在职职工50%，退休人员55%；传染病、精神疾病等专科医院：在职职工60%，退休人员65%。
12问：职工医保普通门诊统筹能报销多少费用？
答：年度最高支付限额为3000元，即年度内各级别定点医疗机构享受待遇累计计算。
13问：当年门诊限额没有用完第二年可以用上一年剩余限额吗？
答：不能。职工门诊支付限额跨年不累计，即一个自然年度内只使用当年度限额，不能再累积到下一年度使用。但2022年有些特殊，考虑参保群众就医需求和今年政策执行时间较短，将2022年和2023年的额度（1000元+3000元=4000元）合并使用，即2022年没有使用的额度，可在2023年接续使用，但仅限制度建立初期。
14问：职工医保参保人员享受门诊统筹待遇如何计算？
答：举例说明。
例1：参保人员在职职工小王在一级定点医疗门诊就医，医疗费总共500元，其中，全自费80元、先行自付10元、超限价10元，则政策范围内费用400元（500-80-10-10=400）。这部分政策范围内费用中小王需自己支付（医保卡、现金等）起付标准300元，剩余100元由统筹基金报销60元（100*60%=60）。本次就医小王需自己支付（500-400）+300+（100-60）=440元。小王在本年度内再次门诊看病就医，如继续在一级及参照一级管理的定点医疗机构，则不需要再次支付起付标准，其合规的医疗费用直接按比例报销；如选择在二级定点医疗机构门诊看病就医，则需要自己再支付100元的起付标准（与第一次在一级定点医疗机构门诊就医时支付的300元起付标准累计计算，达到400元）后，其余政策范围内费用按就诊定点医疗机构相应比例报销；如选择在三级定点医疗机构门诊看病就医，则需要自己再支付300元起付标准（与第一次在一级定点医疗机构门诊就医时支付的300元起付标准累计计算，达到600元）后，其余政策范围内费用按就诊定点医疗机构相应比例报销。首诊在二级定点医疗机构就诊的，依此类推。
例2：参保人员在职职工小王在三级定点医疗机构门诊就医，医疗费总共1500元，其中，全自费240元、先行自付50元、超限价10元，则政策范围内费用为1200元（1500-240-50-10=1200）。其中政策范围内费用1200元，这部分政策范围内费用中小王需自己支付（医保卡、现金等）起付标准600元，剩余600元由统筹基金报销300元（600*50%=300）。本次就医小王需自己支付（1500-1200）+600+（600-300）=1200元。小王在本年度内再次门诊看病就医时，则不需要再次支付起付标准（年度内已累计达到600元，不重复支付），其合规的医疗费用直接按就诊定点医疗机构相应比例报销。首诊在二级定点医疗机构就诊后，再到一级定点医疗机构就诊的，不需要再次支付起付标准（年度内已累计达到400元，不重复支付）。
15问：哪些定点医疗机构开通了职工普通门诊统筹？
答：一级及按照一级医院管理的定点医疗机构、二级和三级定点医疗机构。
16问：职工医保普通门诊统筹发生的费用如何报销？
答：参保人在定点医疗机构门诊持本人的社会保障卡（医保卡）、医保电子凭证或身份证就医后可即时结算。其中：应由职工医保统筹基金支付的金额，定点医疗机构如实记账；个人负担部分，符合规定的费用可由职工医保个人账户支付，定点医疗机构从个人账户中划扣，也可由患者个人支付；个人账户余额不足的，可由绑定的家庭成员个人账户支付。
17问：普通门诊统筹与其它门诊类医保待遇可以同时拥有吗？同时享受的情况下可以重复报销吗？
答：符合门诊（含急诊急救）、门诊慢特病、门诊高值药待遇享受条件的参保人员，在单次医疗费用中不可以多项待遇重复报销，即已进入某项待遇报销范围的医药费用，不可由其它门诊待遇报销。例如：享受门诊慢特病待遇的参保人员，就要了解本人本季度或年度的门诊慢特病限额使用情况，如在超限后可以在定点医疗机构挂普通门诊统筹号，继续享受普通门诊统筹待遇，避免单次就诊费用报销后超出规定限额，影响医疗费用报销。
18问：家庭成员之间能不能共用普通门诊3000元定额？
答：不能。家庭成员共济是指个人账户家庭成员共济，不能使用他人普通门诊额度进行报销。
19问：调整个人账户计入办法后，新的计入标准是什么？定额划入标准一直不变吗？
答:用人单位缴纳的职工医保费全部计入统筹基金。享受统账结合待遇的在职职工（含灵活就业人员）个人账户按照本人参保缴费基数的2%计入；享受统账结合待遇的退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为2022年度全市退休人员基本养老金月平均水平的2%，即每人每月60元，如遇国家、省调整政策，从其规定。以单建统筹模式参加职工医保人员，在职期间不建立个人账户，退休后按照我市职工大额医疗费用补助（原城镇职工超限额补充保险，以下简称大额保险）个人缴费标准等额划入（在职参保人员随职工医保保费一并缴纳），暨2023年后不会再因未及时缴纳大额保险保费，影响大额医疗费用报销。
20问:调整个人账户计入办法后，个人账户里原来的钱会清零吗？会影响待遇吗？
答：改革后个人账户里原有的余额不会清零，将在参保人员的个人账户资金内予以保留，可以随时使用。但个人账户新计入的金额会减少，但并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。一是共济保障，共济保障不是个人收入，如果说我们把所有筹上来的钱都放到每个人的口袋里，那明明白白，但这没有共济保障作用。二是代际转移，年轻的时候没病，到老年的时候用，但是靠个人积累是有限的，社会积累就可以更大范围地解决大家的治疗需求。三是基金效能，医保部门拿这笔钱不仅是给参保人买单，还要去跟定点医疗机构进行博弈，跟药企博弈。个人账户的权益没有被侵蚀，积累照样归自己使用；新的制度功能转换，达到了共济保障、代际保障、提升管理效能的制度效果。
21问：职工医保个人账户资金的支付范围是什么？
答：参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用；参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；参保人员本人及其配偶、父母、子女，购买普惠型商业补充医疗保险（如“惠辽保”）的费用。下步将探索用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险长期护理保险等个人缴费，以及其他符合国家、省有关规定的费用。
22问：哪些门诊费用职工医保普通门诊统筹不予支付？
答：应从工伤保险基金中支付的；应由第三人负担的；应由公共卫生负担的；在境外就医的；体育健身、养生保健消费、健康体检；国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。
23问：个人账户支付了当次全部医药费用后，还能再按相关待遇报销吗？
答：个人账户虽然计入个人名下，但同样是医保基金的一部分。因此，已由个人账户资金支付的医疗费用，职工医保统筹基金、职工大额医疗费用补助、医疗救助、公务员医疗补助等医保待遇不再予支付。
24问：个人账户资金可以结转或继承吗？
答：个人账户资金可以结转使用和依法继承。职工医保关系转移到其他统筹地区的，个人账户随其医保关系转移划转；无法转移的可将个人账户余额一次性支付给本人；参保人员死亡后，个人账户结余资金可一次性支付给其合法继承人。
25问：锦州市职工医保门诊共济保障什么时候实施？
答：2022年12月1日。
26问：哪些人在外地可以享受职工医保普通门诊统筹？
答：异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作人员，可在备案统筹地区定点医疗机构普通门诊就医，直接结算医疗费用；未能直接结算的，凭医疗费用收据、明细、门诊病历等材料到参保地医保经办机构办理结算。
