各乡镇人民政府，县政府有关部门及直属事业单位：

    现将《开云手机官网入口·（中国）官方网站2011年新型农村合作医疗实施方案》印发给你们，请认真组织实施。

 

 

 

 

                                             二○一一年五月二十四日

 

 

开云手机官网入口·（中国）官方网站2011年新型农村合作医疗实施方案

 

    为确保2011年新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）工作顺利推进，扩大覆盖面，提高受益率，根据国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排的通知》（国办发〔2011〕8号）、辽宁省卫生厅等部门《关于做好2011年全省新型农村合作医疗工作的通知》（辽卫字〔2011〕4号）、锦州市卫生局等部门《关于做好2011年全市新型农村合作医疗工作的通知》（锦卫函〔2011〕48号）和省、市农村卫生工作会议精神，结合我县新农合工作开展情况，制定本方案。

    一、筹资标准

    2011年全县参加新农合筹资标准为每人230元，其中各级财政补助标准200元，具体补助政策按照锦州市财政局《关于落实基本医疗保障提高补助资金的通知》（锦财社〔2011〕177号）执行，农民个人缴费30元。将农村重度残疾人的个人参合费用纳入农村医疗救助资助范围。

    二、风险金提取

    在统筹基金中提取风险金，保持在当年统筹基金总额的10%，主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难等。

    三、补偿模式

    实行统一的门诊统筹和住院统筹补偿模式。即：参合农民在门诊（县域内）和住院期间所发生的医疗费用均按一定的比例予以补偿。

    四、补偿办法

    1．参合患者在县域内定点医疗机构就医，发生的门诊费用去除自费部分后，按规定比例给予补偿，个人门诊累计封顶线为4000元/年（不设起付线）。参合患者在县域外就医发生的普通门诊费用及在非新农合定点医疗机构就诊的不享受补偿待遇。

    2．2011年度个人全年补偿封顶线为5万元（门诊、住院累计补偿额）。当年出生婴儿患病，可随参合母亲享受补偿待遇，母子（女）共同累计计算封顶线。

    3. 起付线：

    开云手机官网入口·（中国）官方网站乡级定点医疗机构为100元/次；

    开云手机官网入口·（中国）官方网站县级定点医疗机构为300元/次；

    锦州市定点医疗机构为600元/次；

    锦州市以外医疗机构为800元/次。

    4．年内患同一种疾病连续转院治疗的，只计算其中最高级别医疗机构的一次起付线。

    5．对慢性肾功能衰竭（尿毒症）门诊血液透析、恶性肿瘤门诊放化疗、各种器官和组织移植术后门诊抗排异治疗等特殊慢性病门诊治疗费用，按相应级别住院比例补偿，在辽宁医学院附属第一医院、锦州市中心医院透析治疗的肾衰竭患者按县级住院补偿比例补偿。

    6. 农村孕产妇住院分娩医药费用按新农合规定给予补偿后，再执行专项补助。

    7. 在乡重点优抚对象医疗保障按照《锦州市人民政府办公厅关于调整在乡重点优抚对象医疗保障方式的通知》（锦政办发〔2010〕119号）文件规定执行。

    8. 对0—14周岁儿童（含14周岁），患有急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄6个病种进行医疗救助。

    9．对患有精神病、法定传染病、结核病的参合农民，在市级专科定点医疗机构就诊的，其住院起付线，门诊、住院医药费补偿按县级补偿标准执行。

    10．在急诊观察室治疗的危、重、急患者发生急诊门诊医疗费用，治疗不超过7天的，按相应级别医疗机构住院补偿办法执行。

    五、补偿比例

    严格按照锦州市卫生局等部门《关于做好2011年全市新型农村合作医疗工作的通知》（锦卫函〔2011〕48号）标准执行。

    （一）门诊

    乡级定点医疗机构门诊补偿比例为35%;

    县级定点医疗机构门诊补偿比例为25%。

    （二）住院

    参合患者住院期间发生的住院医疗费，去除起付线和自费部分后，按以下比例补偿：

    开云手机官网入口·（中国）官方网站乡级定点医疗机构补偿比例为75%；

    开云手机官网入口·（中国）官方网站县级定点医疗机构补偿比例为65%；

    锦州市定点医疗机构补偿比例为45%；

    锦州市以外医疗机构补偿比例为30%。

    参合患者住院当日发生与住院病因相关的门诊费用，计入住院费用。

    （三）在县域内定点医疗机构透析的肾衰患者，去除自费部分后补偿比例为70%，与其他疾病累计封顶线5万元。妇女宫颈癌治疗费用1.5万元以内去除自费部分后补偿比例为70%，超过1.5万元部分按相应级别定点医疗机构的补偿比例给予补偿，与其他疾病累计封顶线5万元。妇女乳腺癌治疗费用1.2万元以内去除自费部分后补偿比例为70%，超过1.2万元部分按相应级别定点医疗机构的补偿比例给予补偿，与其他疾病累计封顶线5万元。

    （四）根据《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的实施意见》（辽卫函〔2010〕578号）和《关于做好2011年全市新型农村合作医疗工作的通知》（锦卫函〔2011〕48号）精神，参合白血病患儿经转诊到指定的定点医疗机构就诊，医疗费用累计15万元以内部分按70%比例进行补偿，超出15万元部分按定点医疗机构级别确定的补偿比例进行补偿，与其他疾病累计封顶线5万元。儿童先心病患者到定点医疗机构就诊时实行单病种定额付费制度。儿童先天性房间隔缺损费用定额为2.5万元；儿童先天性室间隔缺损3岁以上患者费用定额为2.5万元，1—3岁患者定额为4万元，1岁以下患者定额为5万元；儿童先天性动脉导管未闭3个月以上患者费用定额为1.5万元，0—3个月需急诊或限期手术患者费用定额为3万元；儿童先天性肺动脉瓣狭窄费用定额为2.5万元。新农合补偿比例为费用定额的70%，超出定额部分按相应定点医疗机构的补偿比例给予补偿，与其他疾病累计封顶线5万元。

    六、补偿办理机构和补偿手续

    （一）参合人员在县域内定点医疗机构就诊后，直接在该定点医疗机构补偿。

    （二）在县域外就诊的参合患者到县新农合管理中心办理补偿，补偿时需提供下列材料：

    1. 参合患者的合作医疗证和身份证（或户口簿）；

    2. 住院医疗费原始收据;

    3. 住院病志复印件（加盖医院公章）；

    4. 住院医疗费用总清单（或复写医疗处方）；

    5. 转往上级医院的转诊审批表。

    （三）在急诊观察室治疗的危、重、急患者发生急诊门诊医疗费用，按相应级别医疗机构住院补偿办法补偿，补偿时需提供下列材料：

    1. 合作医疗证、身份证（或户口簿）、村镇患病证明；

    2. 急诊门诊留观病志；

    3. 急诊门诊费用清单（或处方）；

    4. 原始门诊收据；

    注：婴儿患病提供《新生儿医学出生证明》。外伤患者提供村镇外伤情况证明。长期外出务工、读书、串亲期间患病需就诊于新农合定点医疗机构，补偿时提供居住地社区证明或暂住证、户口所在村镇患病证明等相关材料。他人代办补偿需提供代办人身份证。

    七、补偿时限

参合人员必须在2012年2月28日前申请办理补偿，超过时限的不能享受补偿待遇，责任由参合人员自负。

    八、转诊管理

    （一）参合患者因病情需转诊到省域内定点医疗机构就医，由县级定点医疗机构转诊，开具转诊单，到县新农合管理中心审批后转出。未经县级定点医疗机构转诊或未到县新农合管理中心审批，不享受补偿待遇，危、重、急患者除外，补偿时审核相关手续。

    （二）凡省内定点医疗机构能够诊治的，不得转至其他省医疗机构就医。对个别执意要外转的参合农民患者，可尊重其外转意见，但其转诊地点必须是省域外三级甲等以上医疗机构或有特长的专科医疗机构，且是当地省级卫生行政部门指定的新农合定点医疗机构。转诊时须经过中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院、中国医科大学附属口腔医院、辽宁中医药大学附属医院、大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院、辽宁医学院附属第一医院、辽宁省人民医院、辽宁省肿瘤医院、中国人民解放军沈阳军区总医院开具转诊单。

    九、诊疗项目和药品目录

    （一）参合患者在县域内定点医疗机构用药范围按照辽宁省卫生厅《关于印发辽宁省新型农村合作医疗药品目录(2010年版)的通知》（辽卫字〔2010〕8号）规定执行。

    （二）县域外定点医疗机构用药范围按照《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》规定执行。

    十、定点医疗机构的申请、考评及确定

    1. 医疗机构取得卫生行政部门下发的《医疗机构执业许可证》并开展正常诊疗服务后，可申请新农合定点医疗机构。新农合管理中心根据区域卫生规划和参合农民的实际医疗需求，组织新农合定点医疗机构评审专家组进行定点资格评审，合格后方可确定为2011年新农合定点医疗机构。

     2．定点医疗机构定点期限为一年，根据定点医疗机构年内对新农合政策的执行情况，并依据《新农合工作协议书》和《定点医疗机构管理检查评分标准》的考核情况，经县新农合管理中心年末考评，对达标的定点医疗机构确定下一年定点医疗机构的准入资格，并与其签定新农合工作协议。

    十一、定点医疗机构的管理

    （一）开展新农合定点医院诚信单位评比，强化医院医疗服务、医疗质量评估工作，建立定点医疗机构监测评价指标体系，将医疗费用上涨幅度、医疗服务质量以及新农合制度执行情况等，作为新农合定点医疗机构诚信单位评比的依据。规范住院登记、病案书写和服务质量管理等制度。

    （二）次均费用规定

    1．为控制医疗费用不合理增长，确保新农合基金安全，按照国家新农合政策要求，县合管中心按月审核定点医院次均费用，凡超过住院次均费用上限标准部分的补偿垫付款由新农合定点医疗机构承担。县级次均住院费用为3000元；乡级次均住院费用为1600元。门诊慢性病按住院补偿的费用不计入次均住院费用控制标准（不设起付线）。

    2. 严格控制患者的出入院标准，合理用药，杜绝分解住院、分解收费，同一种疾病15日内重复入院治疗的，其住院发生的所有费用均由定点医院承担（急特诊除外）。

    3．定点医疗机构要严格按照卫生行政部门下发的《医疗机构执业许可证》执业范围的规定开展医疗服务项目，不得超范围执业。凡超范围执业发生的费用县合管中心不予结算。

    （三）扣除违约金规定

    县新农合管理中心按照《锦州市新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》、《新农合工作协议书》和《定点医疗机构管理检查评分标准》等规定，对定点医疗机构实行动态管理，日常考核计分和年终考核计分相结合。对违反规定的，扣除违约金，并提出限期整改要求；对期限内未按要求完成整改的，停止月结算，直至整改合格后恢复月结算，同时按照《定点医疗机构管理检查评分标准》扣除分数。每月通报各定点医疗机构扣除分数情况，超过50分为警告线。对违反规定限期整改无效、年内扣除分数超出60分及严重违规的，取消定点医疗机构资格。具体规定如下：

    1．对不合理用药、不合理检查、不合理收费、分解收费、超物价标准收费等违规行为，除对不合理及超标部分金额不予结算外，同时按不合理金额部分的2倍扣除违约金。

    2．对门诊用药超标、出院带药超标、药品用量不符、目录外药品超标、住院期间药品用量与病志记载不符等违规行为，除不符部分金额不予结算外，同时按不合理金额部分的2倍扣除违约金。

    3．对参合患者挂床期间发生的费用，除对定点医疗机构不予结算外，同时按挂床期间医药费总额的3倍扣除违约金。

    4．对假住院的，除对发生的医疗费不予结算外，按医药费总额的10倍扣除违约金，同时取消其定点医疗机构资格。

    5．对于其他违规行为将按有关规定进行处理。

    十二、各级定点医疗机构

    （一）乡级定点医疗机构（17所）

    励家中心卫生院、太和中心卫生院、大虎山中心医院、八道壕中心卫生院、无梁殿中心卫生院、镇安乡卫生院、半拉门镇卫生院、四家子镇卫生院、大兴乡卫生院、常兴镇卫生院、胡家镇卫生院、薛屯乡卫生院、英城子乡卫生院、段家乡卫生院、芳山镇卫生院、小东镇卫生院、绕阳河镇卫生院。

    （二）县级定点医疗机构（8所）

    开云手机官网入口·（中国）官方网站第一人民医院、开云手机官网入口·（中国）官方网站第二人民医院、开云手机官网入口·（中国）官方网站中医院、开云手机官网入口·（中国）官方网站妇幼保健院、开云手机官网入口·（中国）官方网站结核病防治所、开云手机官网入口·（中国）官方网站仁和医院、开云手机官网入口·（中国）官方网站结核病医院、开云手机官网入口·（中国）官方网站精神病医院。

    （三）省级定点医疗机构

    沈阳市：（36所）

    中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院、中国医科大学附属第四医院、中国医科大学附属口腔医院、辽宁中医药大学附属医院、辽宁中医药大学附属第二医院、辽宁中医药大学附属第三医院、辽宁省人民医院、辽宁省肿瘤医院、辽宁省金秋医院、辽宁省妇婴医院、沈阳市第一人民医院、沈阳医学院沈州医院、沈阳市红十字会医院、沈阳市第四人民医院、沈阳市第五人民医院、沈阳市第六人民医院、沈阳市第七人民医院、沈阳医学院奉天医院、沈阳市第九人民医院、沈阳市胸科医院、沈阳市妇婴医院、沈阳市肛肠医院、沈阳市儿童医院、沈阳市中医院、沈阳市精神卫生中心、沈阳急救中心、沈阳市骨科医院、沈阳市口腔医院、沈阳何氏眼科医院、沈阳爱尔眼视光医院、辽宁省血栓病中西医结合医疗中心、中国人民解放军沈阳军区总医院、中国人民解放军第二○二医院、中国人民解放军第四六三医院、中国人民武装警察部队辽宁省总队医院。

    大连市：（15所）

    大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院、大连市中心医院、大连市友谊医院、大连大学附属新华医院、大连大学附属中山医院、大连市第二人民医院、大连市第三人民医院、大连市中医医院、大连市第六人民医院、大连市第七人民医院、大连市结核病医院、大连市皮肤病医院、大连市口腔医院、大连市妇幼保健院。

    鞍山市：（1所）

    鞍山市中心医院

    抚顺市：（4所）

    抚顺市中心医院、抚顺矿务局总医院、抚顺市眼病医院、抚顺市中医院。

    本溪市：（3所）

    本溪市中心医院、本溪钢铁（集团）公司总医院、本溪市康宁医院。

    丹东市：（6所）

    丹东市中心医院、丹东市第一医院、丹东市第三医院、丹东市传染病医院、丹东市中医院、丹东市妇女儿童医院。

    锦州市：（7所）

    辽宁医学院附属第一医院、辽宁医学院附属第三医院、锦州市中心医院、锦州市第二医院、锦州市康宁医院、锦州市传染病医院、锦州市妇婴医院。

    营口市：（1所）

    营口市中心医院。

    阜新市：（4所）

    阜新市中心医院、阜新矿业（集团）有限责任公司总医院、阜新市中医医院、辽宁省阜新蒙医药研究所。

    辽阳市：（2所）

    辽阳市中心医院、辽阳市第三人民医院。

    铁岭市：（5所）

    辽宁省精神卫生中心、铁岭市中心医院、铁法煤业集团总医院、铁岭市中医医院、铁岭市妇婴医院。

    朝阳市：（1所）

    朝阳市中心医院。

    盘锦市：（4所）

    盘锦市第二人民医院、盘锦市第一人民医院、辽河油田中心医院、盘锦市中医医院。

    葫芦岛市：（1所）

    葫芦岛市中心医院。

    十三、基金管理

    县财政部门负责及时足额拨付财政补助资金，确保基金安全运行。严格按照财政部《关于印发< 新型农村合作医疗补助资金国库集中支付管理暂行办法>的通知》（财库〔2008〕33号）执行。财政补助资金直接拨付到县新农合基金专户，杜绝新农合基金截留、滞留的现象。认真执行国家财政部、卫生部下发的《新型农村合作医疗基金财务制度》，确保及时支付农民医药费用的补偿款。新农合基金要全部纳入财政专户管理和核算，实行收支两条线管理，专款专用，实行财务电算化记账。要严格执行《会计法》，加强对票据的审核与管理，严禁将发票复印件或审批表等作为原始凭证。参合患者必须在原始凭证上签字后，方可领取新农合补偿基金。

    十四、强化宣传

    为使新农合政策更加透明，各乡镇、各相关部门和单位要把宣传工作作为新农合工作的重点，在显著位置设立宣传栏，宣传新农合相关政策、参合患者就医流程及办理补偿所需材料、县合管中心举报电话等，进一步提高参合农民对政策的知晓率，让参合农民提高认识，举报弄虚作假、徇私舞弊、冒名就医等行为，使新农合工作健康有序地开展。

    十五、实施时间

    凡2011年1月1日零时至2011年12月31日24时发生的门诊、住院医疗费用的参合患者按此方案补偿。