各乡镇人民政府，县政府有关部门及直属事业单位：

    现将《开云手机官网入口·（中国）官方网站2010年新型农村合作医疗实施方案》印发给你们，请认真组织实施。

 

 

                                   二○○九年十二月十日

 

 

开云手机官网入口·（中国）官方网站2010年新型农村合作医疗实施方案

 

    为确保新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度在我县持续、稳定运行，使广大农民最大程度受益，根据卫生部等五部门《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》（卫农卫发〔2009〕68号）、锦州市新型农村合作医疗管理办公室《关于印发〈2010年锦州市新型农村合作医疗实施方案〉的通知》（锦新农领办〔2009〕5号）和锦州市卫生局《关于印发〈锦州市新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法〉的通知》（锦卫函〔2008〕194号）精神，结合我县实际，制定本实施方案。

    一、参合条件及参合率

    除正常农业人口外，允许未参加城镇居民基本医疗保险的失地农转非人员、外出务工农民、农村民办教师等特殊群体在户籍所在地自愿参合。当年出生的婴儿患病可随参合母亲享受新农合相关政策待遇，母子（女）共同累计计算封顶线。

    2010年全县农村常住人口、贫困人口参合率要达到100%。

    二、筹资标准及风险金提取

    2010年新农合筹资标准为每人每年150元，其中参合人员个人出资30元，各级财政补助120元。

    从统筹基金中提取风险基金，规模保持在当年统筹基金总额的10%，主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难等。风险基金由基金统筹地区统一管理。

    三、补偿办法

    （一）封顶线（2010年度门诊、住院个人补偿累计总额）

    1．全年封顶线40000元。

    2．提高大额医疗费用的补偿比例和封顶线。门诊慢性病（按住院补偿的病种）累计医药费用超过8万元（含8万元），同时达到补偿封顶线的，将封顶线提高2万元。住院医药费用超过8万元（含8万元）的，在相应级别住院补偿比例基础上提高10个百分点，同时将补偿封顶线提高2万元。

    （二）门诊补偿

    1．家庭账户款：剩余家庭账户款继续在本村定点村卫生室就医使用。

    2．县内定点医疗机构门诊补偿标准：参合人员到本县定点医疗机构就医发生的门诊费用，补偿时不设起付线，去除自费部分后，补偿比例分别为：乡级30%，县级25%。年门诊累计封顶线为4000元，计入个人年累计补偿额。

    参合患者在县定点医疗机构以外就医发生的普通门诊费用不享受补偿待遇。

    3．门诊慢性病补偿：慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、门诊血液透析、恶性肿瘤门诊放、化疗，各种器官和组织移植术后门诊抗排异治疗等慢性病（特病）门诊医疗费用，按相应级别医疗机构住院补偿办法补偿。

    4．危、重、急患者急诊门诊补偿：在急诊观察室治疗的危、重、急患者发生急诊门诊医疗费用，按相应级别医疗机构住院补偿办法补偿，补偿时需提供急诊门诊病志。

    5．精神病、法定传染病、结核病补偿：患有精神病、法定传染病、结核病的参合农民在锦州市专科定点医疗机构就诊发生的门诊和住院医疗费用，按县级医疗机构补偿标准补偿。

    （三）住院补偿

    1．起付线

    开云手机官网入口·（中国）官方网站乡级定点医疗机构为200元/次；

    开云手机官网入口·（中国）官方网站县级定点医疗机构为300元/次；

    锦州市定点医疗机构为600元/次；

    锦州市定点医疗机构以外公立医疗机构为800元/次。

    一年内患同一种疾病连续转院治疗的，只计算其中最高级别医疗机构的一次起付线。

    2．补偿比例

    （1）参合人员住院期间发生的住院医疗费，去除起付线和自费部分后，按以下比例补偿：

    开云手机官网入口·（中国）官方网站乡级定点医疗机构补偿比例为60%；

    开云手机官网入口·（中国）官方网站县级定点医疗机构补偿比例为55%；

    锦州市定点医疗机构补偿比例为40%。

    经转诊到锦州市定点医疗机构以外公立医疗机构的，长期在外打工或探亲期间、外地读书期间患病且就诊于公立医院的，补偿比例均为30%。

    未经转诊到锦州市定点医疗机构以外公立医疗机构就诊的，补偿比例为20%。

    （2）为促进中医诊疗项目的发展，提高中医治疗服务水平，对使用中医药治疗的病例，住院起付线按相应级别定点医疗机构的80%执行，同时补偿比例提高5%。

    （四）新农合基金补偿与公共卫生专项补偿的衔接

    新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿，由政府另行安排资金的基本公共服务项目不纳入新农合补偿范围，重大公共卫生服务项目（如农村孕产妇住院分娩）先执行国家专项补助，剩余部分中的医疗费用按新农合规定给予补偿。

    （五）补偿办理机构及补偿手续

    1．参合人员在县内定点医疗机构就诊后，直接在该定点医疗机构补偿。

    2．在县外就诊的参合患者到县合管中心办理补偿时，需提供下列材料：

    ①参合人员的合作医疗证和身份证（或户口簿）；

    ②住院医疗费原始收据；

    ③住院病志复印件（加盖医院公章）；

    ④住院医疗费用总清单（或复写医疗处方）；

    ⑤转往上级医院的转诊审批表；

    3．未经转诊的，补偿时另外提供村、镇证明。婴儿患病提供《新生儿医学出生证明》。

    （六）补偿时限

    参合人员必须在2011年1月31日前申请办理补偿，超过时限的不能享受补偿待遇，责任由参合人员自负。

    四、转诊管理

    1．参合农民因病情需要转诊到锦州市定点医疗机构的，由县级定点医疗机构直接转诊，各定点医疗机构要进行登记管理，每月末上报县合管中心备案。

    2．转往锦州市定点医疗机构以外的定点医疗机构，由县级定点医疗机构开具转诊审批表后到县合管中心审批，急诊患者除外。

    五、诊疗项目和药品目录

    （一）参合人员在本县定点医疗机构门诊、住院及省内县级以下（包括县级、县级市）公立医疗机构住院用药范围按照辽宁省卫生厅《关于印发辽宁省新型农村合作医疗药品修订目录的通知》（辽卫字〔2008〕5号）及《辽宁省新型农村合作医疗药品目录勘误的通知》（辽卫农卫字〔2009〕4号）规定执行。

    （二）锦州市定点医疗机构及以上公立医疗机构、省外公立医疗机构用药范围按省劳动和社会保障厅《关于印发辽宁省基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知》（辽劳社发〔2005〕38号）规定执行。

    六、定点医疗机构

    （一）定点医疗机构的申请、确定及考评

    1．为切实保障广大参合人员的医疗安全和基本权益，根据锦州市卫生局《关于印发〈锦州市新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法〉的通知》（锦卫函〔2008〕194号）管理定点医疗机构。为便于补偿管理，定点医疗机构实行统一的网络化管理。

    2. 新恢复运营的乡镇卫生院，已开展正常诊疗服务后，可由当地乡镇政府提出申请，经定点医疗机构评审专家组进行定点资格评审，合格后可确定为2010年乡级定点医疗机构。

    3．符合申请条件的非营利性医疗机构提出申请后，由定点医疗机构评审专家组进行定点资格评审，合格后可确定为2010年新农合定点医疗机构。

     4．定点期限为一年，并与县合管中心签定新农合工作协议。根据定点医疗机构年内对新农合政策的执行情况，并依据锦州市卫生局《关于印发〈锦州市新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法〉的通知》（锦卫函〔2008〕194号）、《新农合工作协议书》和《定点医疗机构管理检查评分标准》的考核情况，经卫生行政部门专家组年末考评，对达标的定点医疗机构确定下一年定点医疗机构的准入资格。

    （二）现有各级定点医疗机构

    根据现有定点医疗机构对新农合政策的执行情况，经定点医疗机构评审专家组评审，原定点医疗机构继续承担2010年新型农村合作医疗的相关工作。

    1．乡级定点医疗机构

    励家中心卫生院、太和中心卫生院、大虎山中心医院、八道壕中心卫生院。

    2．县级定点医疗机构

    开云手机官网入口·（中国）官方网站第一人民医院、开云手机官网入口·（中国）官方网站第二人民医院、开云手机官网入口·（中国）官方网站中医院、开云手机官网入口·（中国）官方网站妇幼保健院、开云手机官网入口·（中国）官方网站结核病防治所。

    3．市级定点医疗机构

    锦州市中心医院、辽宁医学院附属第一医院、辽宁医学院附属第二医院、辽宁医学院附属第三医院、解放军205医院、锦州市妇婴医院、锦州市康宁医院、锦州市传染病医院、锦州市第二医院、锦州市第三医院（锦州市中医院）、锦州市口腔医院。

    （三）定点医疗机构的管理

    1．次均费用、住院率规定

    为控制医疗费用不合理增长，确保新农合基金安全，按国家新农合政策要求，县合管中心每月审核定点医院次均费用，凡超过住院次均费用上限标准部分的补偿垫付款由新农合定点医疗机构承担。县级次均住院费用为3000元；乡级次均住院费用为1500元；

    各级定点医疗机构住院率不得超过省卫生厅新农合政策规定指标。对于将入院指征不明确的患者收入院治疗及将住院患者分解住院日期（同一患者上次出院日期与下次入院日期时间间隔少于24小时）的，对此部分补偿垫付款县合管中心不予结算。

    2．常见病住院费用最高限价

    按县内定点医院级别不同，对正常产等常见的6种疾病设置医疗费用最高值，在最高限价之内的，按实际发生额及相应级别定点医院的补偿比例予以结算，超出限价部分由定点医疗机构承担。

    3．定点医疗机构要严格按卫生行政部门下发的《医疗机构执业许可证》执业范围的规定开展医疗服务项目，不得超范围执业。凡超范围执业发生的费用县合管中心不予结算。

    （四）处罚规定

    为进一步提高定点医疗机构服务质量，规范医疗行为，县卫生局、县合管中心对定点医疗机构新农合政策执行情况进行检查，实行日常考核计分和年终考核计分相结合，对违反规定的，县卫生局按照《锦州市新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》、《新农合工作协议书》和《定点医疗机构管理检查评分标准》等规定进行处罚，并提出整改意见，对整改期间的定点医疗机构停止结算。整改后由定点医疗机构向县合管中心提出申请，经综合检查整改合格后，方可恢复新农合各项业务。同时按《定点医疗机构管理检查评分标准》扣除分数。县合管中心每月通报各定点医疗机构扣除分数情况，超过50分为警告线。对违反规定限期整改无效或年内扣除分数超出60分的，取消定点医疗机构资格。具体规定为：

    1．对不合理用药、不合理检查、不合理收费、分解收费、超物价标准收费等违规行为，除对不合理及超标部分金额不予结算外，同时按不合理金额部分的2倍处以罚款。

    2．对门诊用药超标、出院带药超标、药品用量不符、目录外药品超标、住院期间药品用量与病志记载不符等违规行为，除扣除不符部分金额外，同时按不合理金额部分的3倍处以罚款。

    3．对参合患者挂床期间发生的费用，除对定点医疗机构不予结算外，同时按挂床期间医药费总额的3倍处以罚款。

    4．对假住院的，除对发生的医疗费不予结算外，同时按医药费总额的10倍处以罚款。

    5．对于其他违规行为将按有关规定进行处理。

    七、工作要求

    （一）各乡镇政府负责参合农民个人资金的筹集。在广泛宣传发动的基础上，以户为单位做好新农合个人资金的收缴工作，做到不漏一户、不漏一人。收取参合农民资金时开具三联收据，乡镇、村、参合农民各一份保存，同时将所筹集的资金一次性上缴县财政社保基金账户，筹资工作于2009年12月26日结束。

    （二）各乡镇合管办负责信息录入、资料管理。按县新农合管理中心要求做好参合人员个人信息登记工作，并认真录入、修改、校对相关电子文档。按要求上报参合人员信息采集电子文档，2010年认定参合人员数据以电子文档为准，此项工作于1月10日前结束。对按时、按要求完成以上工作的乡镇于1月11日正式启动补偿，同时封存数据库。上报参合人员汇总表，由乡镇长、主管副乡镇长、合管办主任签字，加盖政府公章，一式二份，县合管中心、乡镇合管办各存档一份。

    （三）财政部门负责及时足额拨付财政补助资金，确保基金安全运行。严格执行财政部发布的新农合补助资金国库集中支付管理暂行办法，财政补助资金直接拨付到县级新农合基金专户，杜绝新农合基金截留、滞留的现象。认真执行财政部、卫生部下发的《新农合基金财务会计制度》。保障基金安全运行，确保及时支付农民医药费用的补偿款。新农合基金要全部纳入财政专户管理和核算，实行收支两条线管理，专款专用。实行财务电算化记账。要严格执行《会计法》，加强对票据的审核与管理，严禁将发票复印件或审批表等作为原始凭证。参合人员必须在原始凭证上签字后，方可领取新农合补偿基金。

    （四）进一步加强宣传。为了使新农合有关政策更加透明，各乡镇、相关部门和单位要把宣传作为新农合工作的重点，在显著位置设立宣传栏，宣传新农合相关政策、参合患者就医流程及办理补偿所需材料等，进一步提高参合农民对政策的知晓率，使广大参合患者在就医及办理补偿过程中方便、快捷。宣传栏内公布县合管中心举报电话，让参合农民提高认识，举报弄虚作假、徇私舞弊、冒名就医等行为，使新农合工作健康有序地开展。

    八、实施时间

    本方案自2010年1月1日起执行，凡2010年1月1日零时至2010年12月31日零时发生的门诊、住院医疗费用的参合患者按此方案补偿。